案例警示一：河南安陽市凱信達(dá)商貿(mào)有限公司“11·21”特別重大火災(zāi)事故

2022年11月21日16時(shí)許，河南省安陽市文峰區(qū)安陽市凱信達(dá)商貿(mào)有限公司發(fā)生特別重大火災(zāi)事故，造成42人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失12311萬元。

事故直接原因

凱信達(dá)公司負(fù)責(zé)人在一層倉庫內(nèi)違法違規(guī)電焊作業(yè)，高溫焊渣引燃包裝紙箱，紙箱內(nèi)的瓶裝聚氨酯泡沫填縫劑受熱爆炸起火，進(jìn)而使大量黃油、自噴漆、除銹劑、卡式爐用瓶裝丁烷和手套、橡膠品等相繼快速燃燒蔓延，并產(chǎn)生大量高溫有毒濃煙?；馂?zāi)發(fā)生時(shí)，凱信達(dá)公司一層倉庫的部分消防設(shè)施缺失、二層的被人為關(guān)停失效，尚鑫公司負(fù)責(zé)人未及時(shí)有效組織員工疏散撤離，是造成大量員工傷亡的重要原因。有關(guān)具體情況如下:

01無證違法違規(guī)電焊作業(yè)

凱信達(dá)公司負(fù)責(zé)人康繼革、康繼偉違反相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，在未取得特種作業(yè)操作證的情況下，多次違法違規(guī)電焊作業(yè)。事發(fā)當(dāng)日下午，康繼偉進(jìn)入倉庫又違規(guī)焊接加固貨架。最終，焊渣引燃貨架下端裝有瓶裝聚氨酯泡沫填縫劑的包裝紙箱、導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生。

02建筑內(nèi)部分消防設(shè)施缺失或失效

起火建筑原設(shè)計(jì)為展廳時(shí)，凱信達(dá)公司就沒有按設(shè)計(jì)要求設(shè)置消防控制室；公司擅自將一層改為倉庫且未安裝火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)，致使火災(zāi)初期無法實(shí)現(xiàn)早期報(bào)警和自動(dòng)噴水控制火勢。尚鑫公司所在二層的火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)和自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)被人為關(guān)停失效，致使尚鑫公司員工未能第一時(shí)間獲知火警提示、疏散撤離。

03大量危險(xiǎn)和可燃物品燃燒蔓延快溫度高毒性大

凱信達(dá)公司倉庫存放的物品中，既包含近5噸潤滑用黃油、19.6萬余副手套，又包含1.4萬余瓶聚氨酯泡沫填縫劑、2.5萬余瓶自噴漆、1.2萬余瓶卡式爐用瓶裝丁烷、1千余瓶除銹劑和20千米電線、115千米橡膠管。從倉庫出現(xiàn)明火到濃煙封堵尚鑫公司室內(nèi)樓梯僅用時(shí)3分鐘，火場最高溫度超過1400攝氏度，燃燒產(chǎn)生了大量含有氰化氫、一氧化碳等的高溫有毒濃煙，加劇了火災(zāi)險(xiǎn)情。

04違規(guī)分隔加大安全風(fēng)險(xiǎn)

凱信達(dá)公司將起火建筑隨意分隔出租，且未按規(guī)范要求進(jìn)行防火分隔，導(dǎo)致建筑內(nèi)6家使用耐火等級(jí)低的單層鐵皮進(jìn)行簡易分隔的單位過火燒毀。尤其是尚鑫公司通往室外的內(nèi)部樓梯上方與凱信達(dá)公司倉庫連接處僅用紙箱板封堵，導(dǎo)致倉庫著火后大量高溫有毒濃煙迅速?zèng)_破紙箱板，涌入充滿了該內(nèi)部樓梯，堵住了尚鑫公司員工的逃生通道。

05未及時(shí)有效組織疏散撤離

火災(zāi)初期，尚鑫公司一名在室外的員工聽到一層凱信達(dá)公司倉庫傳來“砰砰”響聲，隨即上二層向尚鑫公司主要負(fù)責(zé)人張建亮報(bào)告“好像樓下不知道什么炸了”，張建亮說“跟咱們有啥關(guān)系”，因而沒有第一時(shí)間組織員工疏散撤離。待張建亮下樓查看又返回二層試圖組織疏散時(shí)，大量濃煙已經(jīng)涌入，錯(cuò)失了撤離的最佳時(shí)機(jī)，張建亮通過自已熟知的室外樓梯自行逃生，而尚鑫公司被困員工因平時(shí)未經(jīng)演練，在不知道可以通過室外樓梯逃生的情況下，撬開了分隔鐵皮進(jìn)入隔壁靚貝爾制衣廠，但又被濃煙困住，不幸遇難。

調(diào)查認(rèn)定，河南安陽市凱信達(dá)商貿(mào)有限公司“11·21”特別重大火災(zāi)事故是一起企業(yè)負(fù)責(zé)人嚴(yán)重違法違規(guī)、主體責(zé)任不落實(shí)，地方黨委政府及其有關(guān)部門和單位履職不到位而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

案例警示二：浙江武義偉嘉利工貿(mào)有限公司“4·17”重大火災(zāi)事故

2023年4月17日14時(shí)1分許，位于浙江省金華市武義縣泉溪鎮(zhèn)青云路68號(hào)的浙江偉嘉利工貿(mào)有限公司發(fā)生一起重大火災(zāi)事故，導(dǎo)致11人死亡，過火面積約9000平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失2806.5萬元。

起火原因

公司雇傭的電焊工在二層違章電焊作業(yè)產(chǎn)生的高溫焊渣掉落到一層，引燃放置在拉絲漆噴漆臺(tái)旁使用過的拉絲調(diào)制漆引發(fā)火災(zāi)。

1、火災(zāi)迅速蔓延主要原因：

一是起火物質(zhì)燃燒猛烈，起火后先后引燃了使用過的 6 桶拉絲調(diào)制漆、可燃的玻璃纖維瓦以及存放在拉絲稀釋劑倉庫的0.9 噸以上桶裝拉絲稀釋劑與油漆，起火后猛烈燃燒，產(chǎn)生大量一氧化碳、甲醛等有毒有害的濃煙。

二是“煙囪效應(yīng)”煙氣擴(kuò)散快，一層起火處與二層有生產(chǎn)流水線連通，形成高度達(dá) 15 米的垂直立體空間；廠房南北兩側(cè)的兩臺(tái)貨梯未設(shè)置電梯層門及實(shí)體墻電梯圍護(hù)結(jié)構(gòu)；南北兩側(cè)疏散樓梯未封閉；一層起火后，高溫有毒煙氣直接通過生產(chǎn)流水線連通處、電梯井和疏散樓梯等處快速蔓延擴(kuò)散至二層三層。

2、造成人員死亡主要原因：

一是拉絲稀釋劑與油漆等猛烈燃燒產(chǎn)生有毒有害濃煙。

二是起火處一層二層連通，貨梯、疏散樓梯未封閉形成“煙囪效應(yīng)”，大量煙氣從生產(chǎn)流水線連通處、電梯井和疏散樓梯等處往二層三層快速擴(kuò)散，三層員工通過疏散樓梯逃生較為困難。

三是燁立公司未按規(guī)定建立應(yīng)急疏散預(yù)案、未開展應(yīng)急救援演練，火災(zāi)發(fā)生后燁立公司未及時(shí)收到火災(zāi)警報(bào)，火場組織疏散逃生不及時(shí)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，浙江武義偉嘉利工貿(mào)有限公司“4·17”重大火災(zāi)事故是一起因違法電焊施工引燃違規(guī)存放的拉絲調(diào)制漆引發(fā)火災(zāi)并迅速蔓延，業(yè)主違法搭建并改變廠房使用性質(zhì)，導(dǎo)致疏散樓梯、自動(dòng)消防設(shè)施等安全條件不符合規(guī)范，企業(yè)未開展應(yīng)急救援演練導(dǎo)致人員死亡的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。